CISTITE INTERSTIZIALE

La cistite interstiziale, o sindrome della vescica dolorosa viene definita dalla Society for Urodynamics and Female Urology (SUFU) come: "Una sensazione spiacevole ( di dolore, pressione, disagio) percepita come correlata alla vescica urinaria, associata a sintomi del tratto urinario inferiori di durata superiore a sei settimane, in assenza di infezione o di altre cause identificabili”. L'eziologia e la patogenesi di questa condizione è ancora sconosciuta, diverse ipotesi sono state proposte tra cui processi autoimmuni, reazioni allergiche, infezioni batteriche croniche, esposizione a tossine o elementi dietetici e fattori psicosomatici.

Tali condizioni di “disagio” hanno un impatto negativo sul comportamento, sulla sfera sessuale ed emotiva, sulle relazioni sociali e sulla qualità di vita del paziente.

Data la difficoltà nella definizione e diagnosi di questa condizione, la reale incidenza è sottostimata; ampi studi eseguiti negli USA hanno evidenziato una prevalenza complessiva di 500 casi ogni 100.000 abitanti, 60 casi ogni 100.000 uomini e 850 casi ogni 100.000 donne.  

I segni ed i sintomi variano da persona a persona in base al sesso e nel tempo. I sintomi possono variare nel tempo, peggiorare periodicamente in risposta a determinati stimoli, ad esempio con le mestruazioni, in caso di situazioni stressanti, con l’esercizio fisico e con l’attività sessuale.

Il dolore è il sintomo principale nei pazienti. I pazienti con cistite interstiziale o sindrome dolorosa pelvica presentano dolore sovrapubico spesso legato al riempimento della vescica, o, a volte, dolore esteso a tutta la zona pelvica (uretra, vulva, vagina, retto, scroto) con irradiazione all'addome inferiore ed alla schiena.  

Nelle donne è frequente la dispareunia (dolore durante la penetrazione). 

Il dolore peggiora con l’assunzione di alcuni cibi e bevande e dal riempimento della vescica, mentre migliora con la minzione.

Al dolore pelvico si associano solitamente i disturbi minzionali (ad esempio il bisogno urgente di urinare, l’aumentata frequenza minzionale anche per piccoli volumi, il bruciore minzionale, il tenesmo (spasmi) post-minzionale).

Negli uomini l’insieme dei sintomi che porta alla diagnosi è simile a quello nella donna: bruciore alla minzione e all’eiaculazione, dolore perineale, in regione sovrapubica, a livello scrotale o penieno.

La causa esatta della cistite interstiziale non è nota, ma è probabile che molti fattori contribuiscano.    

 È probabile che un evento dannoso (ad esempio la cistite batterica) possa danneggiare il rivestimento della vescica portando allo sviluppo della cistite interstiziale. 

L’urotelio vescicale è interamente rivestito da uno strato di glicosaminoglicani che ne garantisce l’impermeabilità all’urina; quando il rivestimento di glicosaminoglicani presenta delle zone danneggiate, le sostanze tossiche contenute nell'urina penetrano la parete vescicale determinando una risposta infiammatoria responsabile di dolori e disturbi minzionali. 

Le terminazioni nervose, stimolate dalle sostanze tossiche presenti nell’urina, producono mediatori infiammatori che determinano l’attivazione dei mastociti con la liberazione di istamina , nerve growth factor, leucotrieni che richiamano altre cellule infiammatorie; La conseguenza di questa risposta infiammatoria è la stimolazione delle fibre C con ulteriore attivazione di mastociti e rilascio di istamina; si instaura di fatto un meccanismo che tende ad automantenersi e altera il processo di riparazione del rivestimento della vescica.  

Gli stimoli minzionali vengono percepiti come fastidiosi e dolorosi già a vescica quasi vuota, determinando quindi la necessità di andare spesso in bagno.

Poiché i sintomi della cistite interstiziale sono simili a quelli di altri disturbi della vescica e non esiste un test definitivo per identificare la cistite interstiziale, bisogna escludere altre patologie curabili prima di fare diagnosi di cistite interstiziale.

La storia clinica e l'esame obiettivo del paziente sono i punti di partenza.

La diagnosi si basa sull'anamnesi (dolore alla vescica, disturbi minzionali) e l'assenza di altre malattie che potrebbero spiegare i sintomi.

I primi esami da fare per escludere altre cause (come ad esempio i tumori vescicali) sono: l'esame delle urine con urocoltura, l'esame citologico sulle urine e l'ecografia. 

Dopo questi primi esami si rende necessario approfondire l'iter diagnostico con la cistoscopia e l'indagine urodinamica.

La cistoscopia in narcosi permette di escludere o evidenziare la presenza di tumori vescicali, diverticoli, calcoli; l'esame viene completato con il test di distensione a una pressione di 80 cmH2O permettendo di valutare la capacità vescicale che risulta di solito ridotta in questi pazienti.

Durante il test di distensione possono comparire le cosiddette ulcere di Hunner e glomerulazioni sanguinanti che sono caratteristiche della cistite interstiziale.

Durante l'indagine urodinamica vengono valutati diversi parametri come la capacità della vescica, la sensibilità che spesso risultano alterati; la maggior parte dei pazienti ha una normale pressione di riempimento, mentre l'iperattività del detrusore (il muscolo vescicale) è presente in circa il 12-20% dei pazienti. Pertanto, la valutazione urodinamica può fornire informazioni sulla concomitante disfunzione vescicale.

Sono riportati in letteratura diversi trattamenti ma nessuno, purtroppo, è in grado di eliminare rapidamente e completamente i segni ed i sintomi della cistite interstiziale e nessun trattamento funziona per tutti. Nella pratica clinica è frequente dover provare diversi trattamenti prima di trovare un sollievo dei sintomi.

La strategia di trattamento della Cistite Interstiziale (C.I.) dovrebbe iniziare utilizzando terapie più conservative prima, per poi passare a terapie meno conservative se il controllo dei sintomi fosse risultato inadeguato. 

L'approccio di cura prevede l'utilizzo combinato di più farmaci per ridurre il dolore ed i disturbi minzionali, quindi vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei per il controllo del dolore, antidepressivi triciclici, come l'amitriptilina (Laroxyl) o l'imipramina (Tofranil), per innalzare la soglia del dolore, antistaminici (la cimetidina) per ridurre la liberazione di istamine da parte dei mastociti.

Al fine di migliorare l'integrità e la funzione del rivestimento della vescica, la terapia con glicosaminoglicani è ampiamente accettata per i pazienti con cistite interstiziale che hanno una risposta scarsa o inadeguata alla terapia . 

Appartengono a questa classe di farmaci il condroitinsolfato, l'eparina, l’acido ialuronico, il polisolfato di pentosano sodico. 

Il polisolfato di pentosano sodico (Elmiron),ad oggi, è l'unico medicinale orale approvato dalla FDA per la cistite interstiziale anche se i risultati riportati in letteratura sono contrastanti.

Ultimamente, molto utilizzati, sia per via orale che endovescicale, sono i farmaci a base di glicosamminoglicani e condroitinsolfato.

Per alcuni pazienti può essere utile rivedere la dieta con l'eliminazione di bevande gassate, caffeina, cioccolato, agrumi ed alimenti contenenti alte concentrazioni di vitamina C al fine di ridurre il disagio della cistite interstiziale.

Allo stesso modo, in alcuni casi, il test di distensione, la coagulazione delle zone ulcerate in alcuni pazienti possono avere un effetto benefico.

Anche la tossina botulinica di tipo A (il cosiddetto “Botox”) può essere utilizzata per trattare la cistite interstiziale. Infatti, la tossina botulinica iniettata nella parete vescicale blocca i nervi sensoriali e il muscolo detrusore della vescica riducendo il dolore, e i disturbi minzionali irritativi; il paziente deve però essere consapevole che il blocco della funzione vescicale può essere totale e che quindi potrebbe dover svuotare la vescica con autocateterismi per un certo periodo.

Anche la “neuromodulazione”, la quale non è attualmente approvata dalla FDA per il trattamento della cistite interstiziale, può determinare risultati soddisfacenti sui disturbi minzionali.

Purtropp0, ancora oggi, la cistite interstiziale rimane una malattia formulata su una diagnosi di esclusione il cui trattamento si basa su una conoscenza della fisiopatologia ancora poco compresa e pertanto con risultati spesso insoddisfacenti per il paziente e il medico che se ne occupa.  

Il centro per l’incontinenza urinaria del dott. Morra è un centro per la diagnosi e la cura dell'incontinenza urinaria femminile e maschile.

Forme, diagnosi e trattamenti

Il diverticolo è una patologia che si determina quando si forma una sacca di sacca o una estroflessione nella parete dell'uretra.  

Alcune delle domande più frequenti dei pazienti